重要な基本的注意

• ＜効能共通＞

  • 8.1

    　本剤は

    眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、痙性斜頸、上肢痙縮、下肢痙縮、重度の原発性腋窩多汗症、斜視、痙攣性発声障害、過活動膀胱、神経因性膀胱

    の適応のみに使用する製剤のため、眉間又は目尻の表情皺に対しては、ボトックスビスタ注用50単位を用いること。これら以外の適応には安全性が確立していないので絶対使用しないこと。［1.1参照］

  • 8.2

    　本剤の投与に際しては、患者又はそれに代わる適切な者に、次の事項について文書を用いてよく説明し、文書による同意を得た後、使用する。

    • 8.2.1

      　本剤の有効成分は、ボツリヌス菌によって産生されるA型ボツリヌス毒素である。

    • 8.2.2

      　本剤の投与は対症療法であり、その効果は、

      眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、痙性斜頸、上肢痙縮、下肢痙縮、斜視、痙攣性発声障害

      では通常3〜4ヵ月、重度の原発性腋窩多汗症では通常4〜9ヵ月、過活動膀胱では通常4〜8ヵ月、神経因性膀胱では通常8〜11ヵ月で消失し、投与を繰り返す必要がある。

    • 8.2.3

      　本剤の投与を長期間繰り返した場合、中和抗体の産生により、効果が認められなくなることがある。［8.3参照］

    • 8.2.4

      　他の医療施設でボツリヌス毒素の投与を受けている場合には、治療対象疾患及び投与日を必ず申し出る。［10.2参照］

    • 8.2.5

      　妊娠する可能性のある女性は、

      本剤

      投与中及び最終投与後2回の月経を経るまでは

      適切な方法で

      避妊する

      必要がある

      。［2.2、9.4.1、9.5、15.1.3、15.2.1参照］

    • 8.2.6

      　男性は、

      本剤

      投与中及び最終投与後少なくとも3ヵ月

      間においてバリア法（コンドーム）を用いて

      避妊する

      必要がある

      。［9.4.2参照］

    • 8.2.7

      　日常生活を制限されていた患者は、本剤投与後、過度の筋収縮を伴う労作を避け、活動を徐々に再開する。

    • 8.2.8

      　本剤投与後、3〜4ヵ月の間に呼吸困難、脱力感等の体調の変化があらわれた場合には、直ちに医師に申し出る。

    • 8.2.9

      　痙性斜頸及び痙攣性発声障害に対する本剤の、特に初回及び2回目の投与後1、2週間は、嚥下障害、声質の変化、息苦しい等の発現に留意するとともに、発現が認められた場合には、直ちに専門医の診療を受ける。［1.5、11.1.3参照］

    • 8.2.10

      　痙性斜頸に対する本剤投与後、姿勢の変化により今まで緊張していなかった筋が緊張することがある。［7.10参照］

    • 8.2.11

      　上肢痙縮及び下肢痙縮患者においては、本剤投与に伴う活動性の上昇や筋力バランスの変化により、転倒等が起こりやすくなる可能性がある。

    • 8.2.12

      　過活動膀胱及び神経因性膀胱患者においては、本剤投与により、残尿量が増加し導尿が必要になる場合がある。また、本剤投与により尿閉及び尿路感染が発現することがある。本剤投与後に排尿困難、混濁尿、頻尿、排尿痛、発熱、悪寒、血尿等の症状があらわれた場合には、直ちに医師に申し出る。［11.1.5、11.1.6参照］

    • 8.2.13

      　脊髄損傷等を有する神経因性膀胱患者においては、本剤投与により筋力低下等が発現した場合、日常生活動作の制限が増大する可能性がある。

  • 8.3

    　本剤投与後、抗体が産生されることにより、耐性が生じる可能性がある。効果の減弱がみられる場合には、抗体検査を実施する。抗体産生がみられない場合は、追加投与することができる。抗体が産生された場合には、投与を中止すること。［8.2.3参照］

  • 8.4

    　ボツリヌス毒素の投与により、投与部位以外の遠隔筋に対する影響と考えられる副作用があらわれることがあり、嚥下障害、肺炎、重度の衰弱等に伴う死亡例も報告されている。［1.6、9.1.4、13.1.2、15.2.2参照］

  • 8.5

    　本剤投与後、脱力感、筋力低下、めまい、視力低下があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。

  • 8.6

    　本剤はできるだけ少量（6.用法及び用量の初回投与量又は承認用量の下限を参照）から投与を開始することが望ましい。なお、疾患の重症度に応じて高用量を投与しても、効果は期待できない場合がある。

• ＜眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、斜視＞

  • 8.7

    　本剤を眼輪筋又は外眼筋へ投与する場合は、以下の点に注意すること。

    • ・投与時ごとに視力検査を実施することが望ましい。［15.1.2参照］

    • ・眼科的観察を併せて実施し、特に眼球を傷害しないように眼球の保護に十分注意すること。また、経過観察を十分に行い、眼科的異常があらわれた場合には、直ちに精密検査を受けさせること。

  • 8.8

    　本剤の眼瞼深部への投与により、本剤が眼筋に作用することによって複視があらわれることがあるので、投与部位に十分注意し、慎重に投与すること。

  • 8.9

    　本剤は、低用量でも閉瞼不全等の副作用発現がみられることがあるので、観察を十分に行いながら慎重に投与すること。

• ＜斜視＞

  • 8.10

    　外眼筋への投与により、眼窩に針を刺入することによって球後出血が生じ、網膜循環に障害を来すおそれがあるので、適切な検査や眼窩減圧の処置を行うことが望ましい。また、眼球を針で穿通した場合には、検眼鏡による診断を行うこと。

• ＜痙攣性発声障害＞

  • 8.11

    　抗血小板薬及び抗凝固薬を投与中の患者においては、喉頭への注射によって出血や血腫が生じ、誤嚥や呼吸困難につながるおそれがあることから、本剤投与前に抗血小板薬及び抗凝固薬の休薬等を行うこと。

• ＜過活動膀胱、神経因性膀胱＞

  • 8.12

    　本剤を投与する場合は、尿路感染の発現に注意し、適切な感染対策を講じること。［11.1.6参照］

  • 8.13

    　抗血小板薬及び抗凝固薬を投与中の患者においては、排尿筋への注射による出血のリスクが増大することから、本剤投与前に抗血小板薬及び抗凝固薬の休薬等を行うこと。

  • 8.14

    　本剤の投与手技により血尿、排尿困難、膀胱痛等が発現するおそれがある。本剤投与後は患者の状態を十分に観察し、症状があらわれた場合には適切に処置すること。

  • 8.15

    　導尿を実施していない患者においては、投与後2週間以内に残尿量を測定し、その後は必要に応じて投与後12週までを目安に残尿量測定を定期的に行うこと。［11.1.5参照］

慎重投与

• 9.1　合併症・既往歴等のある患者

  • ＜効能共通＞

    • 9.1.1　慢性の呼吸器障害のある患者

      • 本剤の投与により、病態を悪化させる可能性がある。

    • 9.1.2　重篤な筋力低下あるいは萎縮がある患者

      • 本剤の投与により、症状を悪化させる可能性がある。

    • 9.1.3　閉塞隅角緑内障のある患者又はその素因（狭隅角等）のある患者

      • 本剤はアセチルコリンの放出抑制作用を有するため、症状を悪化させる可能性がある。

    • 9.1.4　神経学的障害のある患者

      • 嚥下困難等を有する患者、脳性麻痺等重度の障害を有する小児患者、痙縮患者等では、投与部位以外の遠隔筋に対する影響と考えられる副作用のリスクが増加するため特に注意すること。［1.6、8.4、13.1.2、15.2.2参照］

  • ＜神経因性膀胱＞

    • 9.1.5　自律神経異常反射を来しやすい背景を有する患者

      • 本剤の投与手技に起因する自律神経異常反射を来すおそれがあることから、直ちに適切な処置を行えるようにしておくこと。［1.7、7.29参照］

• 9.4　生殖能を有する者

  • 9.4.1

    　妊娠する可能性のある女性

    に

    は、

    本剤

    投与中及び最終投与後2回の月経を経るまでは避妊する

    必要性及び適切な避妊法について説明すること

    。［2.2、8.2.5、9.5、15.1.3、15.2.1参照］

  • 9.4.2

    　男性

    に

    は、

    本剤

    投与中及び最終投与後少なくとも3ヵ月

    においてバリア法（コンドーム）を用いて

    避妊する

    必要性について説明すること

    。精子形成期間に投与されることを避けるため。［8.2.6参照］

• 9.5　妊婦

  • 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。外国において、本剤を投与された患者で胎児死亡が報告されており、また、動物実験で妊娠及び胎児への影響が認められている。［2.2、8.2.5、9.4.1、15.1.3、15.2.1参照］

• 9.6　授乳婦

  • 投与しないこと。［2.2参照］

• 9.7　小児等

  • 9.7.1

    　2歳以上の

    上肢痙縮・下肢痙縮、及び12歳以上の斜視を除く

    適応では、小児を対象とする有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。［

    17.1.8

    参照］

  • 9.7.2

    　小児において本剤による治療中に死亡例が報告されており、その中には重度の神経筋疾患、嚥下困難、嚥下性肺炎、痙攣発作、心臓疾患等の危険因子を有する症例も認められた。四肢麻痺の患者、経管栄養補給を受けている患者又は嚥下性肺炎や肺疾患の既往を有する患者等、重度の障害を有する小児患者に投与する場合には、観察を十分に行うこと。

• 9.8　高齢者

  • 少量（6.用法及び用量の初回投与量又は承認用量の下限を参照）から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。一般に、生理機能が低下している。

過量投与

• 13.1　症状

  • 13.1.1

    　投与部位及び周辺部位に過剰な薬理反応である脱力、筋肉麻痺等の局所性の副作用があらわれることがある。症状や兆候は投与直後にあらわれないこともある。

  • 13.1.2

    　外国において、投与筋以外の遠隔筋に対する影響が疑われる眼瞼下垂、構音障害、嚥下障害、呼吸困難、筋無力症等が報告されている。［1.6、8.4、9.1.4、15.2.2参照］

• 13.2　処置

  • 13.2.1

    　必要に応じて入院を考慮すること。

  • 13.2.2

    　投与直後の場合には抗毒素の投与を検討してもよいが、治療上の有益性と危険性を慎重に判断すること。なお、既にボツリヌス中毒症状（全身性の脱力及び筋肉麻痺など）が発現した時点での抗毒素投与は、無効である。

適用上の注意

• 14.1　薬剤調製時の注意

  • 14.1.1　調製方法

    • (1)本剤1バイアルは日局生理食塩液を用いて溶解する。

      • 	溶解液の量（日局生理食塩液）	溶解後のボツリヌス毒素濃度
        50単位	1.0mL	5.0単位/0.1mL
        	2.0mL	2.5単位/0.1mL
        	4.0mL	1.25単位/0.1mL
        	5.0mL	1.0単位/0.1mL
        100単位	1.0mL	10.0単位/0.1mL
        	2.0mL	5.0単位/0.1mL
        	4.0mL	2.5単位/0.1mL
        	8.0mL	1.25単位/0.1mL
        	10.0mL	1.0単位/0.1mL

      • 神経因性膀胱への投与に際し、本剤200単位を30mLの薬液として調製する場合は、[1]100単位バイアル2本をそれぞれ6mLの日局生理食塩液で溶解し、[2]合計12mLの薬液を3本の10mLシリンジに4mLずつ吸引した後、[3]各シリンジに追加で6mLの日局生理食塩液を吸引する。3本のシリンジはそれぞれ薬液10mL（約67単位）を含有する。［7.31参照］

    • (2)バイアルの陰圧が保たれていない場合は使用しないこと。そのバイアルに0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させた後、密閉可能な廃棄袋又は箱に廃棄すること。

    • (3)変性するので、泡立ちや激しい撹拌を避けること。

    • (4)保存剤を含んでいないので、調製後は速やかに使用する。なお、調製後は冷凍しないこと。

• 14.2　薬剤投与時の注意

  • 14.2.1　投与部位

    • ＜眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、痙性斜頸、上肢痙縮、下肢痙縮、斜視、痙攣性発声障害、過活動膀胱、神経因性膀胱＞

      • (1)用法及び用量に示すとおり、適用部位の筋肉内にのみ注射すること。特に、眼輪筋切除術施行後の患者に投与する場合は、より正確に目標とする部位を同定するため、必ず筋電計を用いて筋活動電位を確認すること。

    • ＜重度の原発性腋窩多汗症＞

      • (2)用法及び用量に示すとおり、皮内にのみ注射すること。

  • 14.2.2　投与時期

    • ＜痙攣性発声障害＞

      • 全身麻酔の必要な手術を予定している患者においては、本剤の作用による声帯の弛緩が周術期の誤嚥等のリスクを増加させる可能性があるため、手術が終了してから本剤を投与することが望ましい。

• 14.3　廃棄時の注意

  • 処置後、残った薬液は、0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させた後、密閉可能な廃棄袋又は箱に廃棄する。また、薬液の触れた器具等は同様に0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させた後、密閉可能な廃棄袋又は箱に廃棄する。

• 14.4　汚染時の注意

  • 14.4.1

    　本剤が飛散した場合はすべて拭き取る。

    • (1)溶解前の場合は、0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液をしみ込ませた吸収性素材で拭き、乾かす。

    • (2)溶解後の場合は、吸収性素材で拭き取った後に、0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液で拭き、乾かす。

  • 14.4.2

    　本剤が皮膚に付着した場合は、0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液で洗い、水で洗い流す。

  • 14.4.3

    　本剤が眼に入った場合は、水で洗い流す。

その他の注意

• 15.1　臨床使用に基づく情報

  • 15.1.1

    　因果関係は不明であるが、本剤投与後不整脈、心筋梗塞等の心血管系障害があらわれることがあり、致命的な転帰に至る例も報告されている。これらの症例には、心臓疾患等の危険因子を有していた症例も多く含まれていた。

  • 15.1.2

    　外国において、因果関係が明らかでないものの、本剤による治療中に視神経萎縮が生じ、視力が低下した症例の報告があるので、本剤投与時に視力検査を実施することが望ましい。［8.7参照］

  • 15.1.3

    　外国において、妊娠初期に本剤500単位を投与された患者で、胎児の死亡が報告されている。［2.2、8.2.5、9.4.1、9.5、15.2.1参照］

• 15.2　非臨床試験に基づく情報

  • 15.2.1

    　ラットにおける交配前投与では、本剤の筋弛緩作用による後肢麻痺に伴う二次的な影響であると考えられる妊娠率、受胎率及び授胎率の低下が、器官形成期投与では、胎児体重の減少がみられた。また、マウスにおける器官形成期の間欠投与による試験において、骨化数の減少がみられた。［2.2、8.2.5、9.4.1、9.5、15.1.3参照］

  • 15.2.2

    　動物実験（ラット及びサル）により、本剤投与部位以外の遠隔の筋において、筋萎縮や筋重量減少等の障害が発生したとの報告がある。［1.6、8.4、9.1.4、13.1.2参照］

  • 15.2.3

    　膀胱周囲臓器への誤投与による影響を検討したサルの毒性試験において、本剤を前立腺部尿道及び直腸並びに前立腺内

    注）

    に投与した際に膀胱結石が用量依存的に認められた

    。

  • 注）過活動膀胱及び神経因性膀胱に対して承認されている本剤の用法は「排尿筋に注射」である。

併用注意

重大な副作用及び副作用用語